申请人（教师）

联系电话

课题组负责人

联系电话

申请使用时间

年月日至月日

是否晚上开展实验（17:00-22:00）

其他实验人员

姓名

学（工）号

联系电话

姓名

学（工）号

联系电话

实验类型及内容（详细注明危险化学品，实验动物，特种设备等内容）：

存在安全隐患与防范措施：

安全承诺：

1、进入本实验室的人员均为经过在本实验室备案登记且经过安全教育培训，不在本实验室备案中的人员一律不允许进入本实验室。

2、从事任何实验必须有两个人同时在场，且一名必须为教师，不开展过夜实验。

3、严格遵守实验室的各项管理规章制度，严格按照实验操作规程要求操作，认真做好实验记录，仪器使用登记，维护好仪器设备及室内的其他公共财物。

4、做好实验室“每日三查”及实验实验室水、火、电、气、仪器、设备、工具的监管，实验室内不使用违章电器，注意安全防火，不使用明火取暖器等取暖设备，避免火灾等事故发生，实验室无人时保证关水、断电、断气、关门、关窗。

5、做好危险化学品，尤其是易燃易爆危险实验药品管理及实验废液、废弃物管理，不在实验室过量储存化学试剂和化学废液，严格按照有关规定存放、保管、使用以及妥善处理。

6、不在实验室内做违反国家法律法规、学校规章制度及与实验无关的活动（如烹煮、饮食、聚餐、留宿等）。

7、实验过程中注意自身安全保护，突发问题的应急处置，注意安全防盗。

实验室负责人（签字）：申请人及其他参与实验人员（签字）：

年月日

单位意见（签名）：

单位（盖章）：

年月日